Het ministerie van Volksgezondheid (VWS) wilde in de eerste coronagolf dat huisartsen snel met oudere patiënten bespraken of zij opgenomen wilden worden op de ic als zij corona kregen. Dit moest gebeuren vóórdat het aantal besmettingen in een regio zou “exploderen”, blijkt uit vrijgegeven stukken.
Gesprekken met patiënten over behandelwensen zijn heel gebruikelijk. Maar daar mag volgens deskundigen geen druk op staan door haast of (mogelijke) schaarste. Toch wees het ministerie beroepsgroepen in de zorg op de “toenemende druk op de ziekenhuiszorg”. VWS wilde huisartsen voorzien van de “context” van “volle ziekenhuizen”, valt te lezen in mails van ambtenaren.
Artsen zeggen tegen Nieuwsuur dat bij de gesprekken met ouderen niet alleen de individuele medische toestand van de patiënt meespeelde, maar óók dreigende ic-krapte.
In die periode, het voorjaar van 2020, loopt de druk op de ziekenhuizen op. In de Tweede Kamer zijn zorgen over ouderen die door huisartsen worden gebeld met de vraag of zij nog wel naar de ic willen als zij corona krijgen. Gebeurt dat vanwege de naderende piek in het aantal patiënten, of komt dit vanuit de artsen zelf?
Coronaminister Hugo de Jonge stelt de Kamer gerust. Zulke gesprekken voeren artsen altijd al. Het gaat om zogeheten “Advance Care Planning”: gesprekken waarin artsen met patiënten bespreken of zij nog beademd willen worden, of opgenomen in het ziekenhuis. Die gesprekken zijn medisch inhoudelijk, zegt De Jonge, en gaan niet over leeftijd of beschikbare bedden. “Het mag nooit met capaciteit te maken hebben”, zegt de minister. “Nooit!”
Volgens De Jonge is het voeren van dit soort gesprekken “nadrukkelijk” aan medische professionals, niet aan de politiek. Beroepsverenigingen zouden “zichzelf instrueren” om de gesprekken te voeren. “Heel bijzonder om te zien”, zegt hij.
Het moet snel
Maar enkele dagen eerder stelde De Jonge’s ministerie nog een brief op voor de zorgberoepsgroepen, in het kader van de “toenemende druk op de ziekenhuiszorg”. In die brief staat het verzoek om huisartsen “pro-actief” te informeren over het belang van Advance Care Planning-gesprekken.
In mailwisselingen staat dat er haast bij is. De “ervaringen in Brabant” leren dat “een deel van de kwetsbare ouderen wil afzien van behandeling”, schrijft een ambtenaar. Die afweging maken mensen op basis van een “menswaardig gesprek”, dat bij voorkeur gevoerd wordt vóórdat “het aantal besmettingen in een regio explodeert”.
Het “idee is om snel communicatieproducten te maken en te verspreiden” richting huisartsen, staat in een van de mails. Die moet worden voorzien van de “context” van “volle ziekenhuizen“. Volgens een ambtenaar snappen betrokken partijen “dat het snel moet“. “We hebben geen tijd te verliezen”, staat in een andere mail.
‘Waarschijnlijk kwetsbare patiënt!’
Verschillende artsen gaan in die periode aan de slag. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) stelt een “handvat gespreksvoering” op, waarin staat dat 70-plussers een verhoogde kans hebben op “ernstig beloop” van corona. Het advies aan huisartsen is om vast te stellen “wie in uw praktijk kwetsbare patiënten” zijn.
Ook komt er een specifieke leidraad voor “oudere patiënten” met corona, om te kunnen bepalen waar die patiënt het beste kan worden behandeld. De leidraad begint met de disclaimer dat de keuzes níet gebaseerd zijn op “beschikbare capaciteit”. Maar verderop in de tekst wordt verwezen naar het “efficiënt” omgaan “met de beschikbare capaciteit en middelen” en het “dreigende gebrek” daaraan.
De leidraad noemt ook wie “waarschijnlijk kwetsbare patiënt!” is: iemand met dementie, iemand die bijvoorbeeld moeite heeft met traplopen of een oudere die hulp nodig heeft in het huishouden. De tekst somt ook verschillende nadelen op aan ic-behandeling die de arts kan benoemen: “ontstaan van ernstig delier en/of onrust”, en: “sterfteproces is vaak eenzaam”.
Impliciet sturen op leeftijd
Volgens Radboudumc-geriater Olde Rikkert raakten de “delicate huisartsengesprekken” vermengd met een ander doel: voorkomen dat de ic’s zouden vollopen. De overheid benadrukte in die periode steeds dat de ziekenhuizen niet mochten bezwijken, en in die sfeer ontstond rondom de huisartsengesprekken “een hogedrukkoker”.
Leeftijd mocht officieel geen rol spelen, maar er was “veel druk” om “bij ouderen veel kritischer te zijn”. Olde Rikkert spreekt van “impliciet beleid dat stuurde op leeftijd”.
De huisartsengesprekken werden volgens hem te vaak een “afvinklijst” om te bepalen wie kwetsbaar was en niet meer naar de ic zou gaan. Daarbij werden “kwetsbaarheidscategorieën” gebruikt waarvan eigenlijk niemand wist of die wel echt voorspellende waarde hadden.
Druk om scherper te kiezen
Verschillende huisartsen en verpleeghuisartsen ervoeren druk om scherper te kiezen wie ze nog doorstuurden, vertellen ze aan Nieuwsuur. “De gesprekken die je moest voeren met patiënten en het dreigende beddentekort gingen door elkaar heen lopen”, zegt huisarts Adrie Evertse.
Sommige patiënten staan nog altijd op zijn netvlies: ouderen die hij in gewone tijden naar de ic had gestuurd, maar tijdens corona niet. “Normaal kijk je naar het individu. Alleen in die situatie van corona ging dat schuiven.” Achteraf “voelt dit eigenlijk onethisch”.
Ook een verpleeghuisarts zegt dat de nadruk vanuit de politiek en de goedbedoelde leidraden hem beïnvloedden. “Het is altijd al onze opdracht om ziekenhuizen niet nodeloos bloot te stellen aan patiënten waarvoor de risico’s groter zijn dan de gezondheidswinst”, zegt hij. “Dus als je dit zo benadrukt, dan voel je dat natuurlijk wel als arts. Dan ga je onbewust mensen niet insturen van wie je eigenlijk dacht: medisch gezien zou ik ze moeten doorsturen.”
Lees hier de reacties van de huisartsenverenigingen.
‘Aansturen op afzien van ziekenhuisopname’
Onderzoeker Ellen Selten bekeek hoe Advance Care Planning verliep in de regio Gelderse Vallei. In haar evaluatie staat dat sommige huisartsenpraktijken en de meeste ouderenzorginstellingen tijdens corona vaker aanstuurden op afzien van ziekenhuisopname.
Een geïnterviewde huisarts keek naar eigen zeggen naar het belang van de patiënt, maar “zeker ook” naar “het maatschappelijk belang: de overbelasting van de zorg”.
Een specialist ouderengeneeskunde vertelde de mogelijkheid van een IC-opname niet eens meer te noemen in de gesprekken met patiënten. “Het was meer een mededeling/uitleg dat mensen niet meer naar IC zouden gaan, gezien hun kwetsbaarheid en de beperkte capaciteit in het ziekenhuis.”
